一场原本可以避免的死亡，最终在一部电梯里画上了句号。
26岁的男子，在爱尔兰Midlands监狱的牢房里试图结束生命。当急救人员赶到时，他还有一丝希望。
可就在被抬上担架、准备送往医院的途中，电梯突然卡住了。
所有人被困在狭小的空间里五分钟。电源恢复后，他们继续奔向Portlaoise的Midlands地区医院，但终究没能挽回那条生命。
医生在他到院不到十五分钟后，宣布死亡。那五分钟的延误令人痛惜，但真正致命的，其实是此前被忽视的38分钟。
调查显示，这名囚犯在启动牢房内的紧急呼叫系统后，信号灯持续闪烁，却整整38分钟无人回应。
监狱督察办公室的报告指出，呼叫似乎被某个岗位接听过，但并未有人前往查看。当狱警终于打开门时，他已经上吊失去意识。
更令人震惊的是，调查人员还收到了一封由五十名囚犯签名的联名信，他们指责一名狱警早就知道这名年轻人有自杀倾向，却对警告置之不理。
一名狱友告诉调查组，大约在他去世前一周，这名男子曾在狱警面前说出“我想结束一切”，甚至拿起一面旗帜绕在脖子上示意危险，请求被转到软垫牢房。
据称，那名狱警只是冷冷地让他“回去睡觉”，没有采取任何措施。监狱方面则否认这一说法，称没有证据表明存在疏忽。
然而，从时间线来看，系统性延误几乎贯穿了整个事件的始末。
这名男子在2023年7月17日去世，原本服刑期不足五年，将在2025年8月获释。
就在去世当天，他的姐姐还与他通了电话，听起来一切如常；狱友也说他那天心情不错，下午还和大家一起打电子游戏。
下午2点10分，监狱开放活动时间，他留在房间里打电话给哥哥。
到3点半，当狱警再次巡视，发现他房间的警示灯闪烁时，门已经被床垫堵住。等门被推开，他已悬挂在床架上。医生和护士几分钟后赶到，尝试心肺复苏；
3点54分，救护人员到达，抬着担架向外走时，电梯却因电路跳闸停了下来。
5分钟后，他们终于脱困，但生命已在那漫长的等待中流逝。
监察报告在最后指出，这起死亡并非单一意外，而是多个漏洞叠加的结果：监狱在接收呼叫信号后没有及时响应，急救设备缺乏定期检查，电力系统存在隐患，而最根本的，是缺乏有效的自杀预防机制。
报告建议，爱尔兰监狱服务局应立即制定牢房呼叫响应的标准程序，建立统一的自杀防范政策，并确保所有救援设施处于随时可用状态。
如果那38分钟里有人回应，如果那部电梯没有卡住，也许结局会不同。