一起发生在2022年的医疗延误悲剧，因最新听证结果再次引发关注。
15岁的Finglas少年Killian Burnett因严重哮喘发作不幸去世，而他早在2017年就被转诊，却直到去世前也没能见到一位呼吸科专家。
四年内四次预约被取消，错过最佳治疗时机。
Killian的首次转诊是在2017年12月，此后四次预约都被取消。2022年3月22日，他在Blanchardstown的Connolly医院去世。死亡调查庭明确指出，他的死属于“医疗失误”。
验尸官Clare Keane在听证会上直言，有多次“错失机会”本可以介入治疗。她建议，今后任何有呼吸骤停病史的哮喘儿童都应被高级医生优先评估，并根据实际病情进行转诊或提升照护等级。
最后一次看病，医生建议减少用药？
Killian的家人曾在去世前一个月，带他前往Temple Street医院。但由于沟通失误，他们没意识到那次预约其实早已被取消。而恰好那天，医院也没有任何呼吸科专家值班——这种情况从2018年以来只发生过7次。
更令人唏嘘的是，他曾在两个月内五次因哮喘发作被救护车送院，其中两次失去意识，但每次都在数小时后被安排出院。
甚至在去世前的一个月，他被转至Crumlin的儿童医院看病，医生还建议他“减少吸入器使用”。
从校园到家中，他的病情持续被低估。
Killian原是New Cross College的学生，从小体质就偏弱。他早在2013年就因哮喘发作入院，2017年更是在校门口发作被送医。那次之后，他开始使用雾化器，但情况并未明显改善。
随着病情加重，他对体育失去了兴趣，经常因胸痛早退。他晚上平均发作两次，严重到不敢入睡。他父亲甚至长期在他房间陪睡，以防突发情况。这种高强度照料，也让家庭身心俱疲。
2021年12月，他经历了一次严重发作，心跳一度停止，需紧急施行CPR。
医疗系统排队太久，孩子已经“失去信心”。
Killian的父亲说，儿子后来已经不愿再上救护车，因为他知道“反正几个小时后又被送回家”。
他的首次转诊时，被划为“常规”病患，从未被重新评估。也就是说，在系统看来，他的病情一直不算紧急。直到他去世，这个标签始终没有改变。
而当时的医疗资源确实紧张。Temple Street医院2022年9月的呼吸科等候名单上有586名儿童，每年大约还有250名新病患加入。
目前，仍有290名儿童在等待呼吸科专科医生，其中25人等待时间超过一年。